Nom

Prénom

Adresse complète

Téléphone

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Date et lieu de naissance

- 15 ans + 15 ans Homme Femme

Muay thaï S.M.A Competiteur Loisir

L'adhesion annuelle vous donne le droit de pratiquer les DEUX disciplines sans majoration (hors licences).

Personne(s) à prevenir si nécessaire:

Mme/M.

Tèl

Mme/M.

Tèl

Medecin Traitant

Tèl

Accessoire(lunettes, lentilles, prothèses, etc...)

• Le montant de la licence + l’adhésion annuelle au club
• 150,00€
• Le montant de la licence + l’adhésion annuelle au club pour les moins de 15 ans
• 100,00€

Veuillez noter que le prix de l'adhésion vous permet de pratiquer les deux disciplines.

Autres activités sortives pratiquées

Votre inscription au Vichy Muaythaï Contact vous donne droit aux garanties acquises par l’adhésion de notre club à la Fédération Française de Kick-Boxing, de Muaythaï et Disciplines Associées (FFKMDA) et à l’Union Nationale Sportive de Stratégie et maîtrise d’Adversaires (UNSSMA).
Responsabilité Civile
Lorsque l’adhérent est reconnu responsable d’un accident pendant ou à l’occasion de la pratique sportive
Individuelle Accident
Frais médicaux, chirurgicaux, hospitaliers, capital décès, indemnité permanente, prothèses etc...

CEPENDANT NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LES FAITS SUIVANT
Aucune garantie de perte de salaire ou de revenu n’est comprise dans la licence assurance. Un adhérant n’effectuant pas les démarches administratives de sécurité sociale ne pourra obtenir qu’un remboursement partiel de l’assureur

Veuillez lire et reproduire de manière manuscrite la mention suivante :
"J'affirme avoir été informé(e) de la couverture des risques à laquelle me donne le droit la licences FFKMDA et/ou UNSMA"

Réglement de la somme de

€ par chèque N°

Banque

Réglement en numéraires de la somme de:

Reglement par un autre moyens:

Cheque vancances ANCV Chéquier Vichy communauté Pass région

Pour le bon fonctionnement,nous vous demandons de bien vouloir:

Accepter le réglement intérieur et des modalités d'assurances

Signature obligatoire du licencié ou du responsable légal pour les mineurs.

Le

A

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Signature